淮南市“多管齊下”協(xié)力打造門診慢特病就醫(yī)購藥監(jiān)督管理體系

淮南市“多管齊下”協(xié)力打造門診慢特病就醫(yī)購藥監(jiān)督管理體系

淮南市醫(yī)保局為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病（簡稱“門診慢特病”）診療行為，強化基金監(jiān)管，保障參保人員合法權益，切實維護醫(yī)保基金安全有效運行，以數據篩選出的疑點問題為指引線索，采用現場核查、制度出臺、廣泛宣傳等手段，多方位、立體化的打造我市門診慢特病就醫(yī)購藥監(jiān)督管理體系。

數據篩查，以點帶面抓典型。市醫(yī)保局組織業(yè)務工作人員，對2023年度的門診慢特病數據進行重點性篩查，主要圍繞固定時間段開具的藥品劑量、就診頻次等相關指標進行篩選，通過3輪數據的篩選核對，篩選出16家需要重點核查的定點醫(yī)療機構，并從中篩查出多次前往不同定點醫(yī)療機構超量購藥的參保人員61人次。通過前期的數據篩查，為下一步的現場核查指明工作方向，有助于市醫(yī)保部門開展后續(xù)監(jiān)管工作。

現場核查，問題核實查根源。市醫(yī)保局工作組按照數據篩查結果，帶著問題前往多家定點醫(yī)療機構開展針對性現場核查。通過數十天的現場核查工作，將數據中體現的有關問題予以進一步核實。一方面發(fā)現部分定點醫(yī)療機構確實有違規(guī)超量開具門診慢特病藥品的情況，同時還存在診療行為不規(guī)范、超病種范圍用藥等情況；另一方面確認有個別參保人員利用“取消門診慢特病定點醫(yī)院的限制”這一惠民政策，在一段時間內多次跨區(qū)域前往多家定點醫(yī)療機構利用門診慢特病醫(yī)保結算渠道購買藥品。因不同定點醫(yī)療機構之間醫(yī)保信息系統(tǒng)無法實現信息共享，導致其能順利在不同定點醫(yī)療機構多次購買同一藥品，從而達到超量購藥的目的。

以案促警，完善制度廣宣傳。在坐實數據篩查的問題線索后，市醫(yī)保局針對核查情況，立即行動，通過市醫(yī)保局門戶網站、微信公眾號等渠道公布《致全市醫(yī)保門診慢特病患者的一封信》、《嚴厲打擊醫(yī)保門診慢特病違規(guī)違法行為宣傳材料》、《致廣大參保人員和慢病患者的重要通告》等多篇政策宣傳材料，并要求在定點醫(yī)療機構及參保人員之間進行告知、傳播，廣泛宣傳。同時，市醫(yī)保局組織修訂《關于加強全市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病及普通門診統(tǒng)籌診療行為監(jiān)督管理的通知》、《關于加強全市定點醫(yī)藥機構門診慢特病及普通門診統(tǒng)籌管理工作的通知》等文件，明確醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構的職責、權利及義務，有利于完善下一步的門診慢特病管理工作。同時，對于定點醫(yī)療機構超量開藥的情況，市醫(yī)保局工作組在現場核查時對相關醫(yī)院提出明確要求，督促其開發(fā)院內門診慢特病開藥提醒系統(tǒng)，避免同一病人在不同科室或醫(yī)生處重復開具藥品，將超量開藥的情況扼殺在院內。并制作數百個門診慢特病就醫(yī)購藥警示標牌，部署全市定點醫(yī)療機構在門診收費處擺放，以起到宣傳和提醒作用。

案件移送，行刑銜接護基金。對于在同一時間段內前往跨區(qū)域前往多家醫(yī)療機構進行重復超量購藥的參保人員，市醫(yī)保局在查清相關事實情況后，將惡意利用惠民醫(yī)保政策進行超大劑量購藥套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的案件移送至公安部門，公安部門將根據提供的線索進行下一步偵查，在確認其違法事實后將依法追究涉案參保人員和機構的法律責任。在公安部門介入后，將對存在欺詐騙保行為的機構和個人起到強烈震懾作用，有助于維護醫(yī)?；鸬陌踩?。

下一步，淮南市醫(yī)保局將持續(xù)鞏固并擴大門診慢特病監(jiān)督管理成果，不斷完善門診診療行為監(jiān)管體系，推進日常管理與專項核查的有機結合，有效保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運轉。

來源： 市醫(yī)保中心