淮南市醫(yī)保局建立醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管機制

淮南市醫(yī)保局建立醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管機制

為高效落實國家局、省局基金安全要求，彌補機構改革后監(jiān)管隊伍存在的薄弱環(huán)節(jié)，強化醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，優(yōu)化基金監(jiān)管工作機制，形成齊抓共管的良好局面，切實全面系統(tǒng)管理好醫(yī)?；?，保證基金規(guī)范使用和保質增效，淮南市醫(yī)保局建立醫(yī)保基金綜合監(jiān)管機制。

一是成立基金綜合監(jiān)管領導小組。市局主要領導為組長，分管領導為副組長，各縣區(qū)醫(yī)療保障局，毛集實驗區(qū)醫(yī)保辦，局機關各科室，市局各中心主要負責人，有關財政、衛(wèi)健、市場及稅務部門專家為成員。同時市醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管下設辦公室，負責統(tǒng)籌協(xié)調各項工作事宜。

二是成立七大專項檢查組。建立有因、專項及交叉互查檢查組。負責全覆蓋檢查、專項檢查、交叉互查、舉報核查等納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用日常監(jiān)管工作；定點零售藥店檢查組。負責定點零售藥店使用醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管工作；普通門診檢查組。負責職工和城鄉(xiāng)居民門診使用醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管工作；慢病管理檢查組。負責醫(yī)保門診慢特病用藥等日常監(jiān)管工作；結算數據異常檢查組。負責定點醫(yī)療機構結算數據異常增長、參保人員年住院結算次數超過10次等日常監(jiān)管工作；病歷審核檢查組。負責手工報銷病歷審核、DIP病歷審核、智能審核等日常監(jiān)管工作；征繳工作檢查組。負責對接稅務部門開展企業(yè)、事業(yè)單位征繳稽核工作。

三是明確保障措施?；鹁C合監(jiān)管領導小組定時召開會議，研究部署工作。明確數據提取、現場檢查、案件審理、檔案整理等各方面工作的規(guī)程，各檢查組依法依規(guī)開展工作。各檢查組組織現場檢查次數每季度不得少于一次，且根據市局安排工作需要隨時組織檢查工作。特殊情況下，經市局領導研究成立臨時專家組開展專門檢查。各檢查組每次檢查抽查定點醫(yī)藥機構數量不得少于總量的百分之十（為問題數量較大的前10%），抽查的病歷（門診處方）不得低于總量的百分之二十。各檢查組長每年一輪換，組員每兩年一輪換?？h區(qū)醫(yī)保部門比照成立組織及檢查組。以上基金綜合監(jiān)管機制現向社會發(fā)布，各級醫(yī)保部門應及時落實。

來源： 市醫(yī)療保障局